事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00341976599F77E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008BFDE9AA476990
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラミクタール錠の処方であったがラミシール錠を調剤して病棟へあげてしまった。看護師も気づかず家族が間違いに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015581CD8464A3DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、プレドニン錠5mg 朝食後3錠 昼食後1錠 4日分(計16錠)のところ、1日分(4錠)しか調剤しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030AB2C360BA2D48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03247DB1E825F89F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SOX+PTX(腹腔内投与)臨床試験のレジメンを医師が処方入力した。パクリタキセルが体表面積より換算して72m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0614C53675E11C6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書の1包化(1)に、ミカルディス錠40mg、アムロジンOD錠5mg、ネキシウムカプセル20mg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B1A89BE347229C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/6に持参薬である「リマプロストアルファデクス錠5μg「サワイ」」を配薬車セットするときに、思い込み、体調不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C747D717C04CE0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0827BD9407B52D19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴輸液シールの貼り間違い 緊急帝王切開の術後の輸液シールの貼り間違い。 薬剤(輸液)に「名前,日付,薬品名...