事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077FC1D444725F00
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部、腹部立位の撮影のオーダーの患者を○番撮影室に呼び込み、通常通り撮影を開始した。胸部を撮影後に腹部立位の撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2441AE4F40CBC40D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション治療中、ヘパリン11150単位投与しACT276であった。治療終了時、医師から「プロタミン１Vを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2593DF3DEE37103C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅番をしていた。日勤者より該当患者のMRIの搬送を依頼された。 18：30ごろMRIに呼ばれて検査室まで看護助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5A859B81D98C6E
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
頭部ー副鼻腔単純CTの検査のオーダーで、撮影を行うプロトコルを頭部単純CTにて行い、副鼻腔が少し範囲に入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H409E41D1B25C3AA8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下で気管支鏡を受ける患者と共に、病棟看護師が取り揃え済みの生食20mLとドルミカム10mg2mL１アンプル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A69D92F370A72E0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症のある患者。検査時に患者が興奮状態となり検査継続困難となった。医師から病棟看護師にペンタジン、アタラック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53DF6D29DDB74A5A
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
他院眼科からの紹介患者。指示では両眼窩部（水平断・矢状断）の造影検査の依頼であった。矢状断は通常では患側のみの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54EE12E5675CF128
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI検査のため、ディプリバン専用シリンジを用いてディプリバンを持続で開始、MRI室の外に出しておけるようルー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56E598CF91B70F15
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上咽頭癌にて抗癌剤＋放射線治療中の患者。全身転移は無い。薬剤副作用による倦怠感等はあるが日常生活や認知レベルに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H585EF1A6FAE5B730
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コロナリーCTのため来院。ビグアナイド系糖尿病薬の休薬について確認し、CT室へ。CT室で再度確認したところ、5...
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