事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
261件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B6F998DC3E9FA1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は１０月１８日のＰＬＩＦに器械出しについていた。ロッドカッターを使用し術中ロッドを使用した。当事者はロッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A9196030C0BF45
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腸管バイパス術にて、開腹手術。腸管を惻々吻合中であった。吻合糸は、4-0バイクリルのコントロールリリースを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056BF1F7FBF90666
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケリソンのネジが１つ紛失した事例。 椎弓切除術の器械出しを担当した。術後に中央材料部の技能員に器械の洗浄を依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063226D689F5A632
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
形成のOPの器械出しについていた。OP終了後の器械カウント時に消毒鉗子が1本不足していることに気がつき、ルーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636457C4307F314
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E7E420536F6BF8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da vinci術中、操作中にエラー２３が出現。医師によりリカバーホールドを試みたが２５２エラーが出現。復帰で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FBC6F05E0405D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B80B10EB1C2240
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のＭＥ機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C549BB746BDCC4
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
緊急CHSOPE入室時、同意書を確認したところ、術式に左右未記入であった。その場で、主治医に報告、記入してもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084CF54719E04D83
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全手術室には麻酔器にて必要なくなったガスを排出する装置が備わっており、各フロアにて電源管理を行っている。 朝日...
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