事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BE07C56480E577
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】通院治療センターにてmFOLFOX6+AVA施行の患者。ボーラス投与終了後インフューザーポンプへの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4208AEDD91C18C54
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開後の点滴4本目にアトニン5単位入れたものを用意していた。休憩中点滴更新してもらったが、アトニンが入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BE6DFF07957C2AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時、20時で実施している抗生剤(メロペネム点滴静注用0.5gと生理食塩水50mL)を14時に投与するものとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C8118E0A248B84F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/5より、抗菌剤のレボフロキサシンの内服指示があり、3日分処方され、5日の当日は夕に内服し、翌日からは、朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H565F4900DC48BE72
報告年:2016
事例の概要:輸血
事例の内容
9時05分、外来患者に血小板10Eを準備、実施した。9時20分、15分後の観察に行った看護師から、輸血セットが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D0F1C356E420018
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側延髄梗塞で加療中の患者。4/1までソルデム3Aにプリンペラン1A混注したものを持続で投与していた。4/2の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H860DC0D7BD8C374A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
歯科で抗生剤(セフトリアキソン)治療中であったが、その日よりピペラシリンナトリウム抗生剤へ変更となった。注射箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A26D8C6ED96D12C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時頃に吸入して酸素のバルブを閉め忘れて、休憩に入った。次の勤務者が酸素が6.5Lで出ていることに気が付いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA744C0AC0BDC3397
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法でパージェタ、ハーセプチン、パクリタキセルの順に実施する予定であった。パージェタが終了したと思い、ハー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB126D77E3D3CFF78
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の血糖測定を他看護師に任せて他患者のラウンドに向かった。血糖値は277mg/dlで本来なら4単位の...