事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DCE07C24B96294
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
胃がん患者に対し、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建を併施した。2日後、意識レベル、血圧低下、呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D067A792B1DEC7
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
夜勤帯より、ナースコールが現在のナースステーションと、旧ナースステーションから鳴っていると、看護助手より報告を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1368DD37D6B395CE
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗癌剤)アリムタを溶解すべき補液を取り違えた。生食100mLのところ生食250mL。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5B0D170B230CCB
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
肺癌術後再発の化学療法目的にて入院したが、肺炎の診断にて抗生剤投与を開始。約1ヶ月前に入院の既往があり、この際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A665C3E258A80B
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤治療を受けている患者の末梢点滴で、前投薬のデカドロン終了後、側管からグラニセトロンを開始する際、ルート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C73F6F5FE7570BD
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤)16:45挨拶のため訪室する。フルオロウラシル802.56mg+テルモ生食1000mL 流速46mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ABE8DFBB6CCC3AE
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
定期処方の内服を板に準備するとき、TS1が2錠残薬があった。5日前の夕と4日前の朝に3錠内服するところ2錠しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C90C28C7813FF0E
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
17時30分に病室訪室し刺入部確認した際には逆血が確認出来、疼痛の有無を確認しても訴えがなかった。その後1時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4359216177F6319C
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
10月6日 患者のお薬手帳等のコピーを参考に持参薬を鑑別。エリキュース錠2.5mgが含まれていることを見落とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DDB630CC655256F
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
左白内障の手術で点眼開始。手術室へ送り書持参し申し送った。 患者術後退室し、手術室より送り書が右と記入されてい...