事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0456E4972690FAEA
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
初回抗菌薬の点滴指示が出た。抗菌薬投与前問診票を渡され、抗菌薬名称、皮膚反応試験不要のチェック、医師サインを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B060F3C53C69D3F
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
オーダーがきていたが誤って牛乳をつけてしまった。食前に看護師が気がつき電話連絡を受けて取り替えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0C3BF49D809E05
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
膵臓がん 糖尿病 下腿浮腫、食欲不振、血糖コントロール 膵臓がん 糖尿病 下腿浮腫、食慾不振。 朝7時頃看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A665C3E258A80B
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤治療を受けている患者の末梢点滴で、前投薬のデカドロン終了後、側管からグラニセトロンを開始する際、ルート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C73F6F5FE7570BD
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤)16:45挨拶のため訪室する。フルオロウラシル802.56mg+テルモ生食1000mL 流速46mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FE53B589BCA43DA
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
○/6朝、主治医より手術申し込みが左になっているが、右の間違いだと電話を受ける。 手術30分前であり、すでに手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4359216177F6319C
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
10月6日 患者のお薬手帳等のコピーを参考に持参薬を鑑別。エリキュース錠2.5mgが含まれていることを見落とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7005DD8DE00C464C
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
外来化学療法(G?SOX)施行のため、左前腕24Gエラスターでルートキープしていた。前投薬終了後オキサリプラチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BE2FB954022D835
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
9:50頃、病棟へ退室のためAライン抜去。圧迫枕子のテープは、医師より「1本で」とのことでクロスで2本で固定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H807A51CF7F44D7D7
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
HR100台、SpO293〜95%。末梢冷汗強く、SpO2測定ができないことがあり、レッドアラームにて頻回に訪...