事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C8A65ABB11B3A1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時55分、診療補助員が患者に使用したファイバーを一次洗浄した後、ナンバー２の内視鏡洗浄消毒装置に入れスタート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9CE1D42C62EF3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB9E320EC7DC15
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110D876B22CE1AFE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MICS-AVRの外回りをしていた。体外式除細動パッドを貼らずに手術開始となる。人工心肺離脱時にVFとなり体外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115607E30CFED753
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUより転棟当日、準夜で処置（吸痰）をしていても、リークアラームなどないことに疑問を感じていた。 状態も変化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118782A22FCAD5B4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装着忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H131D7BE377A6150C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間帯オンコールにて病棟看護師より人工呼吸器の加温加湿器の温度が低下しており上昇してこないとの報告をうける。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4FE3ED60200944
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の勤務交代時に前勤務者とのダブルチェックを行った際、テンポラリーペースメーカーのペーシングリードと接続部は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB761D3D154321F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者。日勤者から「酸素投与中であり、酸素濃度維持できている」と申し送りがあった。夕方の検温時、酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CA66842488275E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12：30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
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