事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05220AD2A9A34D69
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全のためNPPVを使用し呼吸管理していた。患者はNPPVの圧が「苦しい」とマスクを外そうとしたり、尿意を訴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9BF9A1D74BA70E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査から戻り携帯酸素から室内酸素へチューブを接続を行ったが、鼻カテ酸素１Ｌを開始するのを忘れた。検査後も２時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CA66842488275E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12：30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38BA4BB7EF61ECDA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時過ぎ、ICU病棟にてInfoV.A.C.型陰圧維持管理装置の設定申し送り、?50mmHgと受けてその場で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41E1EEBACF6BDB27
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器アラームで訪室すると気切カニューレが抜去されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H697477A60CC5A751
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アルツハイマー型認知症の既往があり、間質性肺炎でSpO2が低下している患者に対し経鼻カニューレ使用で酸素２L投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95786DA9F9B6C81C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時４５分、乳房切除・腋窩リンパ節郭清術後、入室された患者。 術後より、創部はカラヤヘッシブを貼布。上からガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8B0E483EF8544BC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19：45 モニター外れのアラームなり訪室。心電図モニターのコードを爪切りで切断している。邪魔であり、外そうと...
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