事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05220AD2A9A34D69
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全のためNPPVを使用し呼吸管理していた。患者はNPPVの圧が「苦しい」とマスクを外そうとしたり、尿意を訴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B075E45D25C82C3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、4?0バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAB73605ED0F3D3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下での腹腔鏡手術中に持針器を使用し臍部を閉腹していた際に、医師から「針が持ちにくい」と指摘があり、持針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259C84891E8DA30B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔患者の体温測定に鼓膜用プローブを使用した。麻酔導入後、麻酔科医師が挿入した。術中に測定温の低下が起こり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E85DAEED99FBA13
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、狭心症に対するOPCAB施行当日、術中よりIABP駆動されていた60歳代の患者。 夜勤である当事者は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B83D2918FBB2331
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊椎手術の器械台を展開していた。シャーレパックをあけて器械台に移動した。一番上に載っていたオイフ小を外した際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H537999424BE0E0FF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
滅菌期限切れの医療材料の使用 人工妊娠中絶の器材の準備をする際、滅菌の期限を確認せず準備し、手術をおこなった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5406F9DFBAAEF6C8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54317E886989675F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテ室での心臓血管外科、血栓除去術にて弓部置換用ネラトンの中身が8号ネラトンではなく3号ネラトンが組まれてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5765F1142188B61E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩第2期で陣痛発作にあわせ、レベル3の児心音低下があった、医師に報告して急速遂娩の適応となったため、会陰切開...