事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084CF54719E04D83
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全手術室には麻酔器にて必要なくなったガスを排出する装置が備わっており、各フロアにて電源管理を行っている。 朝日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9CE1D42C62EF3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD10B4378E441BC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧（ＰＡＰ）と右心内圧（ＲＡＰ）の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187F40EFBB27140B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８：５０頃、廊下の非常電源用延長コードが抜けているのに気付き、発見者が担当看護師と確認をする。 呼吸器の履歴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B644F8F6E0885C7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつも通り８時３０分に患者を受け入れ、透析を開始しようとしたところ、患者監視装置に患者の条件が送信されていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D74A7F6398D2F3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に洗浄を６０００ｍＬ行い、吸引管が出血・洗浄水でいっぱいになったため、交換をおこなった。麻酔器上の中央配管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2692BE35469EFCC9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院された患者に使用する物品を、機材庫へ取りに行った。物品を持ち帰る途中、出入り口付近にあった酸素ボンベに接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27B85D492B286192
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
疾患により呼吸障害があるため、経鼻酸素投与で経過をみている患者。二股に分かれている配管に酸素流量計（微量用）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D9A93882DA92B1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オートセット使用中。酸素チューブが接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H471E5FB0598063CC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡの手術中インプラントを入れる際、取っ手が木のハンマーを使用していた。そのハンマーを使用した際に取っ手の木...
▲
page
top