事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B6F998DC3E9FA1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は10月18日のPLIFに器械出しについていた。ロッドカッターを使用し術中ロッドを使用した。当事者はロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA432BDE898FA8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間NPPV装着している患者のSPO2モニターアラームがOFFになっており、SPO2低下に気付かなかった。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044549B95C75013F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSガスフィルター補助下で循環動態不安定な状態で入院中であった。勤務開始時、前勤務者とマニュアルに沿いPC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056BF1F7FBF90666
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ケリソンのネジが1つ紛失した事例。 椎弓切除術の器械出しを担当した。術後に中央材料部の技能員に器械の洗浄を依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0636457C4307F314
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E7E420536F6BF8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
da vinci術中、操作中にエラー23が出現。医師によりリカバーホールドを試みたが252エラーが出現。復帰で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FBC6F05E0405D4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077FC1D444725F00
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部、腹部立位の撮影のオーダーの患者を○番撮影室に呼び込み、通常通り撮影を開始した。胸部を撮影後に腹部立位の撮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0870413E8E72EE2A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術の器械出しについていた。手術終了後、別の手術の交代に行くため器械を準夜CHに申し送った。技能員が器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090E60C5127DC54A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
作動時間の設定間違い