事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54317E886989675F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテ室での心臓血管外科、血栓除去術にて弓部置換用ネラトンの中身が８号ネラトンではなく３号ネラトンが組まれてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C9E23A643E2602F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎麻酔後、外回りの主Nsと副Nsとで体位固定・対極板装着・など手術開始前の準備をしていた。２人でフロートロン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95786DA9F9B6C81C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時４５分、乳房切除・腋窩リンパ節郭清術後、入室された患者。 術後より、創部はカラヤヘッシブを貼布。上からガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0FC15FED14F2173
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピ設定：呼気時間１．２設定。翌日レスピモード変更時：呼気時間初期設定の０．９に戻る。翌々日ＣＥチェック時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA48AC3AD300A5D6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＯ２レーザーを用いて子宮頚部円錐切除術を行っていた。子宮頚部からの止血縫合を行った際、ＣＯ２レーザーのフット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD36B3FB2C9D399D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV用マスクの酸素を付加するためのポートのキャップが外れて紛失していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE857B6E90ED6D4CE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6時30分頃ラウンドした際にハンプの電源が落ちているのを発見した。シリンジは4時のマーカーから減っていない。お...
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