事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222624E11A515A80
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイヤル式の酸素流量計を使用し、経鼻カニューレ使用し酸素１．５リットル／ｍｉｎを投与していた。６時の検温時に酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262E43512B619AFF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身状態悪化している患者に対してのリハ実施時、安静時より酸素飽和度低下みられており（カニューレ1L下にてSpO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE4CF6E8CC99B3B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
魚卵、果物、チョコレートで蕁麻疹歴のアレルギーがあるの患児を受け持った。術前安全チェックリストにて患者のアレル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB761D3D154321F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者。日勤者から「酸素投与中であり、酸素濃度維持できている」と申し送りがあった。夕方の検温時、酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1BCC69E23B5644
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者。患者受持ちナースから「日勤からO２投与開始していたが、流量計と蒸留水の接続部分が貫通しておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F7642CC0B9080B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素4リットルで投与されている患者のSPO2が96％以上でキープできており、呼吸困難、胸痛がないという理由だけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6C77A9BC7E120A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時４０分に人工呼吸器チェックをした際に、１回換気量が７７０に変わっていた。 しかし、当日の１６時頃ＭＲＩ撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H543AC020FE2A3BCF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.準備段階で、人工心肺離脱後のリザーバーに余った血液をECUMで濃縮しながら患者に返血する方針で、ECUMの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B13050AB009727
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢＩＰＡＰ呼吸器装着中の患者の１回換気量が年齢にそぐわない値であることに気づいていたが、原因検索をせず、申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H641E7E9466F8D94B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
異常波形の発見の遅れ
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