事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077FC1D444725F00
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部、腹部立位の撮影のオーダーの患者を○番撮影室に呼び込み、通常通り撮影を開始した。胸部を撮影後に腹部立位の撮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H432B32E280F81CF5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12:25〜12:30頃看護師AがPETの業務に入ろうとしたところ,MRI室より「患者の状態が急変したので見て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54EE12E5675CF128
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI検査のため、ディプリバン専用シリンジを用いてディプリバンを持続で開始、MRI室の外に出しておけるようルー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E2D2D234C14CEBD
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はCT室で造影番を担当していた。患者が該当時刻に来室し一般CT撮影した。その後、造影CTを撮影するため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5A1F70D3355C514
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素、吸引の配管は繋げていたが、酸素の流量状態や吸引状態の確認を行っていなかった。患者は、1時間毎に痰の吸引が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6A38197670FDBD6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳卒中疑いtPA対応の患者.嘔吐あり呼吸状態安定しないため救急外来にて挿管.その後アクチバシン40mL投与開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA92C0D136198809
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MR検査時には,騒音対策としてヘッドホンや耳栓を使用して検査を行っている.今回は,通常使用するヘッドホンが機械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC324DE425B13D01
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影開始後35秒と120秒で撮影すべきところを、装置トラブルで90秒と120秒の撮影となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC98C92346F16D64D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳卒中疑い、tPA対応の患者。嘔吐あり、呼吸状態安定せず、気管挿管後、15:10頃よりパラパック(移動用人工呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE6D7F6819FCAFAE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・モニタが横転して透視台に接触し、破損した。