事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
306件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/31
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00589EC912EA1C59
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後10時間以上経過した患者に清拭を行った際、下肢を拭くためにIPCの電源を切り外した。清拭後、下肢にIPCを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA432BDE898FA8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間ＮＰＰＶ装着している患者のＳＰＯ２モニターアラームがＯＦＦになっており、ＳＰＯ２低下に気付かなかった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012C08A8BD221C8C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時頃、酸素流量の指示が1L/分から0.5L/分に変更になった。指示変更後も、変更前の指示は消えず、指示画面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A930B61406C82
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者への酸素投与に人工鼻+アクアパックを使用していることを次勤務者により指摘され、発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036BD39745887AAE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝食の配膳時はエアマットの作動を確認していた。下膳時にエアマットのホースに激しくつまずいたが、その後のエアマッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04655F0B36E328AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非常勤医師が定期の気管切開カニューレ（トラキオフレックス7.0カフなし）を交換した。15日後、主治医及び看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05220AD2A9A34D69
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全のためNPPVを使用し呼吸管理していた。患者はNPPVの圧が「苦しい」とマスクを外そうとしたり、尿意を訴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07641242A934058C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＯ２ナルコーシスのため、ＢＩＰＡＰ（トリロジー）装着中の患者。夜勤帯で、何度かマスクを外してしまっていたがＢ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08678460213E875F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術後当日、血栓予防のためにフットポンプを装着した。15時のラウンド時にフットポンプの電源を切り、足にト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090E60C5127DC54A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動時間の設定間違い
▲
page
top