事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H448A4A28C0A7C424
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
○/2、患者は自宅でCPAとなり救急搬送された患者。来院時心拍再開し、検査結果よりSAHと診断され救急救命セン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H507F4BEBE5BF676B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3:30頃 脈無しVT6連あり。患者の対応後、波形確認のためリコールを見た際、前日21:30頃 脈無しVT20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6956FCD03138E226
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来で挿管された患者を手術室に入室させるために、レサシテータに酸素を接続したが、リザーバーが膨張しなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H697477A60CC5A751
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アルツハイマー型認知症の既往があり、間質性肺炎でSpO2が低下している患者に対し経鼻カニューレ使用で酸素2L投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FCAC193FA8D5A28
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血に対してクリッピング術施行後の患者。 手術後、挿管したまま帰室。インスピロン6L吹き流しで酸素投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CFAFA6045E3C99F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
○/2 19:45〜低体温療法開始。MEが来てくれ、看護師と一緒にパッドを装着した。胸部のパッドは浮きやすく貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1C2E4D8D3CA44E7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器管理中。吸痰後に3ブレス対応中。PSV8→20+PEEP6=26にて3ブレス施行。3ブレス施行後に設定を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0C46CE50CE33D75
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全で午前11時入院予定の患者に対して午前9時にハンプ注射用1000μg2瓶+注射用水10mL+5%大塚糖液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC11FBE7DC8BAEA5A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
喉頭鏡を洗おうとした際、喉頭鏡の柄の部分もベッドパンウォッシャーで洗ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC508481743EC41C8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中はサーモベント酸素3Lにしていたが、本日はその切り替え後人工呼吸器で呼吸管理をすることになり9:45頃から...