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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA600EE7CE8A99F
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
化学療法中でがん治療食が提供されている患者。朝の検温時にがん治療食変更用紙を受け取っていた。平日であったため病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H416A82BD34E0A4B7
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
管理栄養士がICU冷蔵庫内の濃厚流動食未配膳分を確認し、賞味期限切れの食品を発見した。2日朝食時配膳のプリン(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77036A221B2A71C7
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
化学療法中の患者。ナースステーションで体重測定を行った際、93kg台であった。近くにPDAがなかったためワーク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D11480EA913D240
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
みぎ上肢壊死性筋膜炎で入院。入院4日後の21時頃より部屋で大声を上げるなどの不穏行動を認めたため、より密な観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F00888C1DF42F88
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
抗癌剤(8/2までイレッサ、8/3‐タグリッソ)内服中の患者。前立腺肥大あり、膀胱留置カテーテル留置中。0時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4628A64566871A2
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
隣接医療機関の看護師と荷物チェックをしている際、バックを落としてしまい、中に入っていた陶器のコップを割ってしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD196607E27176F98
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
化学療法施行中の患者。化学療法前はフェブリク(40mg)0.5錠分1で内服していたが、化学療法中はフェブリク(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF979C550CCFDA386
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
スタッフステーションで食事摂取されていた。下膳時、スポンジブラシの柄の部分のみあり、スポンジ部分がないことに気...