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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B8830902E7110D2
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右視床出血で日中に入院になった患者。入院時の食事オーダーが常食で入っており、一時指示で絶飲食の指示が入っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE616C0E4ADBF3BC3
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時の注入の準備をしようと思ったが物品がなく患者の部屋へ訪室すると朝の注入食と薬がそのまま床頭台の上に置いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBF2695536EF22EE
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当初、内服薬自己管理としていた。化学療法により倦怠感出現していたが、内服自己管理を継続していた、結果、過剰内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD196607E27176F98
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
化学療法施行中の患者。化学療法前はフェブリク(40mg)0.5錠分1で内服していたが、化学療法中はフェブリク(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3EAF25E7859854A
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
悪性リンパ腫でケモ後の患者。疼痛のため定期でカロナールを3回/日で内服している。連日38.0度から39.0度台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4632F946EEC81F33
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の状態が悪化し、前日の朝からベッドサイドモニタ装着し、ベッド頭元のコンセントを使用していた。使用開始した翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77036A221B2A71C7
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
化学療法中の患者。ナースステーションで体重測定を行った際、93kg台であった。近くにPDAがなかったためワーク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H416A82BD34E0A4B7
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
管理栄養士がICU冷蔵庫内の濃厚流動食未配膳分を確認し、賞味期限切れの食品を発見した。2日朝食時配膳のプリン(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA1FDAE575081529
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
AMIにて入院の患者、左不全麻痺あり。昼夜逆転傾向で夜間不穏になることあり4点柵となっていた。19時のラウンド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5945CFAC29D74A04
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ミエロ目的にて入院してきた男性。アナムネ聴取後、個室にご案内し、病衣に更衣してもらう。更衣確認の為、再度訪室す...