事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E801597CED89FE7
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
医師より撮影したX線画像が電子カルテにて確認出来ないとの報告があり、調べたところ画像が他の患者へ転送されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H272E73C29E31C47C
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
膝Xpオーダーの左右間違い。Xp技師からの指摘あり修正。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H506596BB4A4B4879
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
救急から検体をあげたと電話があり、検体を取りに行き受付をした。患者Aの検体は4本(生化、血算、血糖、氷冷検体)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C7F7CFEDABB997C
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
当事者(1)が外来処置室での採血のため、採血予定の患児名を呼び、患児と家族が処置室に入った。採血予定の患児の名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D220BC37911F668
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
化学療法前の感染症検査は、HB-s抗原(-)の場合、検査科で自動的にHB-c抗体とHB-s抗体の検査を追加実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F271CE6ABF11E14
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
前日に急遽、胃カメラ検査を本日実施することが決まり、看護師間でも全員は把握しきれていない状況であった。 当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86FC5F55B561D466
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
MVPのOPE後2日目の患者、夜間帯よりSGカテーテルの抜去部より出血しておりDrの診察後止血で対応していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F2F7676FF981947
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
化学療法中の患者。休日の深夜帯で、採血のオーダーに気がつかず、実施しなかった。主治医により採血結果がないことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9183AEEEE11515C2
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
救急外来に輸血が考慮される患者A、Bが2名ほぼ同時に搬入された。Aの検体ラベルを1分ほどのインターバルをおいて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8142C50D67E3039
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
準夜帯にて24時間蓄尿の指示が出たが、気づいたのが23時頃であり、いつから開始なのか指示を出した医師に確認でき...