事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB851125FA45B393
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
21時血糖測定があったが、始業時、ダブルチェック時に21時に血糖測定があることを確認せず、実施しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F271CE6ABF11E14
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
前日に急遽、胃カメラ検査を本日実施することが決まり、看護師間でも全員は把握しきれていない状況であった。 当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E801597CED89FE7
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
医師より撮影したＸ線画像が電子カルテにて確認出来ないとの報告があり、調べたところ画像が他の患者へ転送されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FE3FDEA5F3C5D76
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
最初は頭部精密（歯科用）のボタンを押しスカウト撮影をし、位置を修正して取り直しする際にその下にある撮影内容の違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECBBB10557242CA0
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
腹部立位、撮影の際、画像プロトコールは、臥位のプロトコールになっていた。それに気がつがず、左右反転のまま、画像...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCE133770AFBE9C6
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
朝一番の検体で、既に検査が終わっている患者のものが降りてきた。スピッツが上がっていたなかったということだったの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157318565D569D9B
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
7月22日、医師より便一般細菌検査、クロストリジウム検査の指示あり。7月23日、糞便採取したが休日であるため中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF204CB33EDEBBA18
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
27日午前3時20分頃にICU病棟からトロポニンIの検体が届いた。検査実施したが、バーコード読み取りができてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H563056B24A4183D3
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖値測定の指示が1日4回（食前3回、眠前）があり、患者は経管栄養を行っていた。当事者は重症指示より食前血糖測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A315E5D6D187A6E
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
17時半、好中球500個はあったが体温が38度まで上昇した。再検すると37.8度であった。3日前に血液培養採取...
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