事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B2307F4055346C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
アブラキサンを投与する際、一般名がパクリタキセルであると確認し、フィルター付きの専用ルート使用と判断した。他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092FB4DE35E497DA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
卵巣癌でパクリタキセル・カルボプラチン投与であり、外来化学療法室より薬剤が届いてから看護師間でダブルチェック行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CBB1B085A586217
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
処置室４件外来ケモあり。他看護師の受け持っていたケモ実施患者を受け持ち看護師が休憩に入るため、ケモをスタートし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1144D32C2443B301
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法中の患者が生理食塩水の持続点滴をしていた。 予定量のアラームが鳴り患者の元へ向かったが少量残っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145ADAA3106FB9FF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸血目的で入院した患者でポート造設をしていたため、輸血用２０Gポート針を穿刺し、クロスマッチを確認し照合後に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152F8C1B67BDBC7A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続点滴の化学療法3日目であった。5時にナースコールが鳴り訪室すると患者は「針が布団に引っ掛かり針が抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1964D77D21169F36
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌で放射線治療と化学療法を行っていた。治療の副作用で咽頭痛と口内炎あり、経口摂取が困難で9月20日に胃管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21117518DD77DC07
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAC8BD4F340C634
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１０時に初回ラウンドに行った際、４３ｍＬ／Ｈで投与していた５?ＦＵが落ちきっているのを新人受け持ち看護師が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47DE7BEAAF47FA8E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
通常の輸液ルートから輸液ポンプ用のルートに交換する時に新しい輸液ポンプ用のルートを十分輸液で満たすことなく交換...
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