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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA04E3ADDFE313A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
多発外傷の患者。ICUで2日滞在したが、その後、HCUへ転棟。意識状態が悪化したため、再度ICUに入室となって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H270D1B426FE45307
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
これまで2サイクル実施時には抗がん剤の飲み間違いは指摘されていなかった。3サイクル目から減量となった。そのこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46562DBFB605E356
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・インラインフィルターを知らなかった。 ・抗がん剤のルートは1つだけだと思い込んでいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59FE874006579B3F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来化学療法を施行中の患者がエルブラット点滴中に抗がん剤の血管外漏出を起こした。点滴開始から57分後、トイレ希...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63CD09C156913D79
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・バクスターポンプ接続時にクレンメの開放を忘れていた ・バクスターポンプ接続時にクレンメの開放を行っているか確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64E636DB77BFD42A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
車いすで糖尿病代謝内科外来から、患者は生理検査室来室した(心電図検査実施11:15)(当院来院10:24)心電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67E40391F25C02BA
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
パクリタキセル点滴中ドリップアイのアラームあり、フリー滴下で化学療法実施。 18:20最後の生食をつなごうとす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7311B5380946AF86
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法GEM+ABRのレジメンで初回投与であった。化学療法センター来室前に同意書が必要なことを、主科である消...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H899D6EAED709E9B2
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来化学療法室でCVポートから抗がん剤の投与を開始。途中(2時間後)で患者が左胸部の痛みを訴え確認すると左乳房...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H985282678A276739
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔開始の時、グラグラする歯がないか麻酔医が確認したところ、患者はないと答えたがは口腔内を見た医師が入れ歯じゃ...