事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06469558BCBD446C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法のプロトコルにおいて、必要のない髄液検査、髄注処置を行った。プロトコルの確認不足により処置を行ってしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E780E20D678317D
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
感染性腸炎疑いで入院中の患者。入院時から嘔気・嘔吐や下痢もなく、糖尿病性神経障害の症状の出現ではないかとの診断...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46562DBFB605E356
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・インラインフィルターを知らなかった。 ・抗がん剤のルートは1つだけだと思い込んでいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64E636DB77BFD42A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
車いすで糖尿病代謝内科外来から、患者は生理検査室来室した(心電図検査実施11:15)(当院来院10:24)心電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82A6EE633B19C056
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性骨髄性白血病で化学療法施行中。CVC挿入されており、スタットロック交換時にヘキザックを使用し消毒、スタット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DA89B98D19AF2BD
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者の疾患は脳腫瘍で3週間毎にケモ目的入院されている。朝、口角の痙攣があったためビカネイトを投与開始された。夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B84BF2A9329260C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
クリニカルパスの内容確認を怠り,術後4日目から病棟歩行を行うべき患者に対して3日目に病棟歩行を行った. 患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA352EB2F5387FF6D
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
糖尿病のため、血糖測定を1日3検実施し、血糖80以下201以上で医師の指示がある患者。11時、血糖値73mg/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC97263D05D418FE6
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
DSA後、アンギオ室看護師より止血バンドの減圧について、帰室後プロトコールに沿って第2期減圧110mgに、さら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE5D8203978BC1EC
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時15分、訪室するが患者不在。10時30分、患者と廊下で会い、そのまま病室に行きバイタルサイン測定、治療前...