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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063226D689F5A632
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成のOPの器械出しについていた。OP終了後の器械カウント時に消毒鉗子が1本不足していることに気がつき、ルーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F3BE10D8C05E39
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科白内障手術の器械出しを行っていた。手術終了後サプライ室より、アシコモナークインジェクターのキャップがないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A751D1192214D1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
デブリ・分層植皮のOPの外回りに時間外の交代Nsとして担当した。仰臥位にて両側腹部より採皮し、腹臥位にて背部へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141EB08561FF14A8
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜間、急性心筋梗塞で入院、カテーテル治療を受けた。翌日、HCUで昼食摂取、その後急変・心停止。簡易検査で心筋梗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147A5D36F41CFC18
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カルテ上にはラテックスアレルギーはないと記入されており、アレルギーなしで器械展開、部屋準備をしていた。だが、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AEFF23BB920A22
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ラパコレの器械出しについていた。手術終了後、器械カウントを行いサプライ室に返却した。その後、サプライ室よりマイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H267E7306CA9B874B
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下行大動脈置換OPの外回りについていた。OP終了後、器械出しNsと協力し器械カウントを実施し、サプライ室へ持っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30CFD45B132BA365
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
スクリューを挿入時に、セットスクリュー8個を外回り看護師が清潔野(メイヨ台)に出していた。機械出し看護師は、術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A882267E8137B23
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前バルーンが挿入されている患者のバルーン入れ替えを医師とともに行った。抵抗なくスムーズに挿入できたが、尿の流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C3024479A7A0FC1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科の手術終了後、サプライからハンドピースと先がないことを指摘される。捜索すると、サプライ室の鋭利なもの入れの...