事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A35F365D3B5EFB1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法センター来室時に、化学療法の同意書をもっておらず、確認すると「渡されていない」とのことだった。事前に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H996E34A88549510A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
起立訓練後車椅子座位で休息中に右上肢屈曲、左上肢伸展、両下肢伸展、体幹伸展位になりけいれん発作出現し車椅子から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2048A0F5A1B7799
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前に患者へ「手術前に入れ歯は外しておいてください。」と伝える。「わかってるよ。行く前に外すよ。」と言われ、外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A882267E8137B23
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前バルーンが挿入されている患者のバルーン入れ替えを医師とともに行った。抵抗なくスムーズに挿入できたが、尿の流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A05C8FFF5398732
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
婦人科の手術の外回りを担当していた。入室時、アレルギーの有無を患者に口頭確認したところ「何もないです」との返答...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE440EBAEA8D165D3
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症(XLIF/OLIF)の外回り担当していた。朝の部屋準備の際ジャクソンテーブルのベッドチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8194E5702094EE4A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
抗がん剤がカクテル台になかったこと、またメソトレキセート、イリノテカンの注射箋にダブルチェックしたサインがあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5C85A39337906D6
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃全摘出の器械出しについていた。4-0モノクリルにて腸管吻合していた。術中4-0モノクリル使用後に針をWチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54CE7257B0EB3262
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成の頬骨骨折の器械出しについていた。器械出し交代時に構成表が不潔野にあり、不潔コーナーにある構成表を見ながら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63CD09C156913D79
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・バクスターポンプ接続時にクレンメの開放を忘れていた ・バクスターポンプ接続時にクレンメの開放を行っているか確...