事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07434B9AC365098F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月24日に手術予定の患者。脳梗塞の既往がありプレタール(シロスタゾール)内服。入院受けを担当しており、手術3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A092A8F16079FE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で1日配薬の患者の薬を組んでいた際、毎回配薬のネクサバールを夕食後に直接渡し忘れていたことに気づく。投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD336833E040208
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患者は傾眠傾向で意識レベル2-20、経管栄養を3回/日実施していた。発語は無いが、看護師の声掛けに対し時々...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1039F4EF1D965337
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン5mg錠を紛失した。オキシコンチン錠を薬袋から出すと、薬剤シート3つとバラシート(1錠ずつ)で2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1069304980F47721
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は糖尿病であり、各食前+眠前に血糖測定を行い、各食前にインスリンスライディングを行う指示であった。本来なら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E74816EE91B54C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時過ぎ、患者が手術室から帰室後、担当医師は患者の術後指示について「発熱時はクーリング、疼痛時は医師にコール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20ACE19F7AFF0140
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイロターグ投与前投薬として、サクシゾン300mg輸液投与とともにポララミン内服が指示されていた。治療30分前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23E0D9EE43067DCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院中の患者。夜間帯、朝の経管栄養時に患者Aに患者Bの内服薬を注入してしまった。 患者Aの内服薬の確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259C798F46A36F31
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ロックで訪室すると、医師が診察しており「本人が今日の朝フォサマック飲んだって言ってるんですけど、飲んでない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35D6949B3A9DFF7F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
HD‐MTXの処方が3年以上なく、その間に調製する輸液バッグの期限が切れていることを確認できなかったこと、期限...