事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004275492EEA4CDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が入院後、病棟クラークが入院オリエンテーション時に身長・体重測定を実施し、測定した数値を入力することになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013EF09C90CFC4F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/22は朝のケアが終わったのが10時半過ぎ頃で、Bチームの10時の時間注も多かったため、同じチームの部屋持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0164679F9CA0340F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CD7A6BA874BF93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンロックしてある中心静脈カテーテルの開始時に、生理食塩液でのフラッシュを実施せずにマキシピームを開始して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02133DCCCF55B989
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時ソルデム3A500mL投与予定であった。13時頃点滴追加施行。18時準夜帯看護師確認時に投与されている点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030F222A9D3F6328
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
イリノテカン+シスプラチン療法施行日であり、看護師同士でダブルチェック後ラベルに投与順に番号を大きく記載した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031EFC37C9C165AE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼前、抗ウイルス剤点滴のためステロイド持続点滴を一時中止する際、午前10時に更新した持続点滴を誤って1時間で投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03247DB1E825F89F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SOX+PTX(腹腔内投与)臨床試験のレジメンを医師が処方入力した。パクリタキセルが体表面積より換算して72m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0359EA7FCAC5382E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝7時にハンプで使用中の輸液ポンプのアラームが鳴った為、新しい物に切り替えようと指示を確認しました。指示を確認...