事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2A8E015CE3E56
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:58 グルトパ1.7ml急速静注直後に15.1ml/hでシリンジポンプにて投与するためルートに接続したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D2C9B25FC2C964
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯にて朝食後のイメンドカプセル80mgを配薬し忘れたことに日勤帯看護師が気付いた。当直医に報告し、12:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496A36B23B55D79
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E6332D179934ED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:45 訪室時に創部痛増強あり、鎮痛剤の希望あった。術当日は絶飲食指示あり。同勤務者と確認し医師指示に沿っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B1A89BE347229C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/6に持参薬である「リマプロストアルファデクス錠5μg「サワイ」」を配薬車セットするときに、思い込み、体調不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09707DA17CCF9884
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時30分 1日配薬内服自己管理中の患者よりナースコールあり、「胸がしんどくて右側に寝返りしたら動悸がしたの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC72025B08E4E4C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
リドカイン静注するところを薬剤間違いしてアトロピンを静注した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FDCA2F2D28E1594
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
両大血管右室起始症でFontan術後。入室後、血液ガスの値からMg補正指示あり投与量、投与速度を確認し施行した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C4022387ABA1F3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
器械出しを担当していた。術中、ベリプラストP1mLを使用する指示を医師からうけたので、外回り看護師からベリプラ...