事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003152708501F9CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00341976599F77E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004275492EEA4CDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が入院後、病棟クラークが入院オリエンテーション時に身長・体重測定を実施し、測定した数値を入力することになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E40D1625BFED2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・照合の際、隣合わせで確認を行ったが、注射箋と注射薬剤の双方での確認を怠った。照合していれば算出間違いに気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008605A207267E3C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30に申し送り後、臨時注射箋をチェックした時にKN3号1袋1日3回であるべきが3袋1日3回で、出ていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0088E47414D3F2DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析導入目的にて入院しており、今後は独居にて自己管理していく予定の方。軽度認知症あり。そのため、9/9夕方〜内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AE0FD6100D5FCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウィルス性髄膜炎で緊急入院された患者にアシクロビン点滴静注250mg1Aと生食100mLが2回/日オーダーされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013EF09C90CFC4F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/22は朝のケアが終わったのが10時半過ぎ頃で、Bチームの10時の時間注も多かったため、同じチームの部屋持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015581CD8464A3DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、プレドニン錠5mg 朝食後3錠 昼食後1錠 4日分(計16錠)のところ、1日分(4錠)しか調剤しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0164679F9CA0340F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...