事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A420C423C5D2A2F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋焼灼術の介助についた際、プレセデックスの希釈濃度を誤った。希釈濃度が誤って患者に投与されていることをダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81D533B78263A5DB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来当直担当時の出来事。ＡＭＩ（急性心筋梗塞）の患者にグルコース＋インスリンを点滴しなかった。この時間帯にＡＭ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86D2D805C1819A03
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左M1閉塞の左MCA領域の脳梗塞の患者。SCU入室後、7:25にTPA投与し、A１対応であるためカテ準備し7:...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C5722229A58DFEE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主科（泌尿器科）より動注用薬剤としてドキソルビシン16mgオーダーされており、血管造影室にドキソルビシン10m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA020A72A9211587C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血管内治療の際にヘパリン投与を忘れた、末梢血管に微小血栓塞栓を合併した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0C166EBC8EEDA20
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心房細動に対してアブレーション治療実施した症例。 患者がアンギオ室に入室しモニターや対極板のを装着し治療の準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3CF53E21D6190EB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンギオ中に主治医と薬剤を確認しファルモルビシンをイオべリン３００で溶解するところを誤ってウルトラリピオドール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE66AAC3947F046F9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日CAG予定の患者。検査途中でFFRの検査が追加になった。アデホスの薬剤を使用すると医師より口頭指示がでた。...
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