事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00341976599F77E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0217121B47A184A0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時の血糖測定時。血ガスによる血糖値測定後インスリンスケールをチェックしたところヒューマリンR4単位皮下注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023DEDCBE57A0183
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳死肝移植術後で治療のため25%アルブミンを2mL/hで持続投与していた。本来はシリンジポンプのアラームが鳴っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031993DDE590F4A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、持参薬を日勤者が内服させたが、翌朝、体位を変えたときに前日の夕食後薬のアジルバ1錠を布団の中から発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0581C2732674D509
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に抗生剤タゾピペの投与指示あり。20:30投与開始。 21:15患者ベッドサイド行った際にまだ50ml程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B8DDB917B711FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
交通外傷にて緊急TAE施行後1日目の患者。DOB4mL/h、ニトログリセリン1mL/h、Vol負荷にて血圧コン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0875887CC2633AEF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時にヘパリン開始の指示あり。作成し指示通り開始。9時レントゲン撮影後、日勤スタッフが確認すると、接続が外れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EA8525BFF0E2EF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後入室のパスが適応中の患者で、腎機能低下のため点滴内容が変更になっていた。しかし、パスの点滴伝票と変更になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9214DFD7DE2A7A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A(500) 200mL/h点滴中、次回分から60mL/hに流量減量の指示あり。4:30点滴更新後輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE79631F6E0C5D5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の午前中。薬剤師が休みのため看護師が高カロリー輸液のミキシングを行うこととなっていた。フリー業務看護師が高...