事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFD5A247392D42C8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調製後の抗がん剤を交付する際に、別の患者の処方箋控えをつけて払いだしてしまった。外来点滴室より薬剤の交付が遅れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95E4562A33236840
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了後、夕食から開始となる抗生剤の内服確認をしていると、昼食後のアタPを渡し忘れたことに気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E685F5E21EDAAC6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始から30分後に再循環測定が自動的に入る設定となっている。計測がエラーとなっていたため、再測定する際、血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H634411234E59F102
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時カリウム値を確認し、その値が3.9mEq/Lであったため、透析回路よりKCL30mL+50mLを輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ED0E48E78B8C1B3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、血流量を設定量に上げるべき所、流量を100mL/minのまま約20分経過してしまった。技士の確認に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF7913542B01990A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4時間透析予定で9:52から透析開始した。11:14にバイタルサインチェックの為に患者本人の元へ訪問した際に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D5F96344C99E614
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
授乳中の患者。胃カメラ前の注射指示箋にブスコパン1A imの指示があったため施行。施行後にカルテを確認したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H154383A0C0E08DBC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除水計算後に目標除水量を手入力にて変更するのを忘れたため、ドライウェイトまで引けてしまった。(総除水2.6Lの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D6A95C86D000000
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部より化学療法の薬剤が準備ができたとの連絡があり、病棟の看護補助者が薬剤を取りにいき薬剤と伝票を持ってきた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57546635556293CF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管癌GC療法の外来点滴中にラインが白濁したとの電話を受けた。「メイン1ソルデム3A+硫酸Mg、側管プロイメン...