事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF96526776EA4BE59
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、29歳38週2日の初産婦。陣痛発来のため電話連絡後、23時15分入院。GBS陽性の産婦であった。 外来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51CB30F067747843
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生直後の出生ベビーはSPO2を装着することになっており、分娩室で管理中の場合はナースステーションへ飛ばす必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0983779F07167D91
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩後のガーゼカウントする前に清拭ケアをしてしまった 産後直後に‘糸’‘針’‘分娩セット’‘ガーゼ’のカウン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H827180C02EB3DB9E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
GBS陽性の産婦に抗生剤を実施するため、電子カルテでのアレルギー確認をせず、通常通りの抗生剤を準備し投与した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5765F1142188B61E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩第2期で陣痛発作にあわせ、レベル3の児心音低下があった、医師に報告して急速遂娩の適応となったため、会陰切開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B941D5EE20CA25
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前中LDRのワックスがあり、分娩台のコードを抜き、インファントウォーマー等他の機材をすべて室外に移動させてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB82FC6FD54EB196E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルーチンの膣細菌検査ではGBS(?)だったが、カンジダ治療後に取った膣細菌検査結果がGBS(+)になっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5363563417B51F8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無痛分娩の患者で、硬膜外麻酔が挿入されていた。分娩が終了し、硬膜外麻酔を抜去した際残薬が入ったままのボトルを医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB513FABE07ECF2F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前期破水で搬送入院となり、GBS未検で感染予防のためビクシリン点滴の指示が出た。初回投与はビクシリン注2gの指...