事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEAF19325F9D7697
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装置の始業点検時に治療装置に付属する画像取得装置(OBI)の故障により撮影が行えず、業者に連絡したが、電話対応...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8499A39780F789FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗腫瘍薬ティーエスワンを放射線治療の日である○/13夕、14・15・18・22・25・29・△/1・3朝まで内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H935D8D00AB32C071
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
計画通り正しく治療した後に、MOSAIQの画面上に「計画していた線量より0.9MU少ない量が照射されました。」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H910D3330B020F389
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療のプラン変更のための治療準備CT(造影)を予定していた。病棟で前腕に20Gでルートが確保され、検査前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E7117BDD0D5AE72
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アンギオ室でTACE後、医師の手袋が黒く汚れておりヘパリン入りカップ内に黒い浮遊物があること発見。カップ内に入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE30975C40AD6FE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後2時放射線治療照射室内にて当事者が治療を終え、寝台を下げている際に、点滴台の輸液ポンプが寝台に干渉して破損...