事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H297341F857AA4FDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナファモスタットの点滴混注時、注射用蒸留水がなく生食があることに気付いた。患者はオメプラゾールを施行しており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC8AD0D3036CE51B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
他院でイオパミロンによる造影CT検査を行った際に副作用症状が出現したため、CT検査前にプレドニンを施行する指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H694132F02237109F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マスター負荷心電図の負荷直後の心電図をとろうとした所、心電計のスタートボタンが作動せず、負荷直後の心電図がとれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85AE32056694F1C0
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
前立腺癌で10/12、9:00よりロボット支援下前立腺全摘除術を施行。検体は医師が処理するために、患者本人が帰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCE133770AFBE9C6
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
朝一番の検体で、既に検査が終わっている患者のものが降りてきた。スピッツが上がっていたなかったということだったの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF204CB33EDEBBA18
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
27日午前3時20分頃にICU病棟からトロポニンIの検体が届いた。検査実施したが、バーコード読み取りができてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BCCD7219AB4F44
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
H05年購入のサクラDRS‐601自動染色装置にワーニングメッセージとして、「デンチガショウモウシテイマス」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE701FCB8D1F8D14D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院の内視鏡システムは、スコープはオリンパス、データのサーバーはフジノンの2社が組み合わされ、検査開始時にオリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEECAF111E80B52F4
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
病棟から化学療法施行患者の検体が提出された。検査指示票に「ケモ至急」と赤字で表示されていた。遠心後の検体を仕分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD7CDCA800E836FF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分析装置ルミパルスfの故障により測定が不能になった。メーカーの対応を必要とし、到着を待ってからの修理となったた...