事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF8BEEE5C479A4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０：０５に哺乳行う。２０：３４哺乳中にＳＰＯ２低下したため、哺乳を一時中断するが、ＳＰＯ２６０台まで低下みら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD78300CE14D0C10
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児に対しシリンンジポンプ使用で血管確保行っていた。14時に側管から抗生剤のワンショット投与実施した後、三方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H747F8A13E32EFE17
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸で入院中の生後2日目の患児。 パス適応中で本日11時よりミルク20mLに増量。ミルクの収まり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC51350EC35C88D8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉鎖式保育器（以下クベース）収容中の患児で、人工呼吸器の回路交換を臨床工学技士・担当看護師で実施したが、実施前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3254A27291D1859
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩ留置中の患者。日中、注入量が前日より５ｍｌ増量。点滴流速４ｍｌ／ｈは変更せず合計１４８ｍｌ／ｋｇ／ｄａｙの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067AB02B7B384282
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自然分娩後のクリニカルパスでは産後1日目でケイツーシロップ内服、帝王切開児入院クリニカルパスでは、出生した日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC0BE09849E62D1D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩ挿入中の患者。総量５０．０５ｍＬの点滴（２０％ブドウ糖３０ｍＬ＋１０％ブドウ糖５ｍＬ＋プレアミンＰ５ｍＬ＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB8ED1B9DB6FE2FC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不整脈治療のためアスペノンカプセルを８時間間隔で内服している（７時、１５時、２３時）。経管栄養は３時間毎に実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF5BB0424E91365
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース（インキュアイ）清拭後に物品を装着し組立てた。その後、他の看護師と２人でＱＣチームが作成したチェックシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9078E184685B2CB2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネム点滴を側管点滴静注した。本体ルートに接続したが、本体ルートにはメロペネムと配合変化が起こるとされる薬...
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