事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82360AA097E46904
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電源が入っていない
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H890B3A4FB4E3A4F8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食欲不振でビーフリードと血圧上昇でミオコールが投与されていた。患者はつなぎを着用しており、点滴を外して着替えを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE69A6A6D259DA90A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術を行いICUに入室中の患者。術翌朝より飲水開始となり、昼より食事が開始となっていた。当事者(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H909AC439BDB439B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンRを0.8ml/Hで持続投与していた。 17時血糖値が159mg/dlであった。 内分泌医師に持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EA1D2DC4FAE52F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコールをCVカテ白ルートから持続投与しているが、あと押し生食ついていなかった。後押し生食つけた。【前日CA...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E73185E7C03F85
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB013A40B19513B39
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣腫瘍関連の脳炎によるてんかん重積でICUに入室した。卵巣腫瘍摘出術を緊急で施行され、術後から抗てんかん薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E1420C760F59A0B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者1は腎機能低下によりCHDを施行中、患者2も腎機能低下により9日後よりCHD施行中。両患者とも体温低下がみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00341976599F77E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E301780FEA302D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症・僧帽弁閉鎖不全症のため、術後フランドルテープを処方されている患者。日勤帯で1年目看護師が受け持ちで、そ...