事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB93341DB7B0C85DF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下膣式子宮全摘術の予防的抗菌薬投与にセフメタゾールNaが手術室に病棟から持ち込まれていた。最初の投与はセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4A671353AE15977
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科、動脈皮弁(メイン右手、レシピ左大腿)を担当していた。当事者1(器械出し)当事者2(外回り)術前タイム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D9B2DA8CADE50A4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中Dr指示にて、ソノサージ(腹腔鏡)を外回り看護師に出してもらった。カウント後、ソノサージの組み立てに取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBF4CCD072918E6F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊椎後方固定術の機械出しをしていた。止血目的でフロシールを準備していたところ、ミキシングボウルに入ったトロンビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B80B10EB1C2240
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のME機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46094C1780785AE3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング術で使用予定のクリップを麻酔導入時、執刀医に確認した。杉田チタン2と有窓クリップを複数のク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD3EF93562B4F872
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
シロッカーオペ中に血圧低下、昇圧のための投薬をしたが濃度が薄かった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6F8131C247DD3CF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は7時30分より出勤し全身麻酔THA手術受け持ちの準備を始めた。当事者は、ベッド位置が足側に寄っていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE4CF6E8CC99B3B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
魚卵、果物、チョコレートで蕁麻疹歴のアレルギーがあるの患児を受け持った。術前安全チェックリストにて患者のアレル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A882267E8137B23
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前バルーンが挿入されている患者のバルーン入れ替えを医師とともに行った。抵抗なくスムーズに挿入できたが、尿の流...