事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D05D1F51E885CF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64D7AEC24198AA88
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射戦にてプレドニゾロンを生食100mlに溶解し、側管から投与の指示であったが、トレイにプレドニゾロンとラクテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0EDB05E2D267574
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中、フラッシュ用生食50mLからタキソテールに更新したが、このとき輸液ポンプで設定した。その後、Wチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF6C0FF6CC411368
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌・多発肝転移のため当院通院中の患者。15:59に外来ケアルームで抗癌剤をインフューザーポンプでCVリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C7F7CFEDABB997C
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
当事者(1)が外来処置室での採血のため、採血予定の患児名を呼び、患児と家族が処置室に入った。採血予定の患児の名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08093F27A129A206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DC78B95D96B47F5
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法薬剤投与時に注射伝票を確認し、CVポートより5FU入りのインフューザーを接続した。渡さなければならなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29EAA720C270BC53
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHOP療法中の患者。 グラニセトロン終了後、オンコビン+生食50mLを接続しなければならないところ、治療終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AB6CEE15F968283
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
側管ルートのクレンメが閉じているだろうと、思い込んでおり、確認を怠った。 受け持ちは、イリノテカン(側管薬剤)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59FE874006579B3F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来化学療法を施行中の患者がエルブラット点滴中に抗がん剤の血管外漏出を起こした。点滴開始から57分後、トイレ希...