事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A930B61406C82
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者への酸素投与に人工鼻+アクアパックを使用していることを次勤務者により指摘され、発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF8BEEE5C479A4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０：０５に哺乳行う。２０：３４哺乳中にＳＰＯ２低下したため、哺乳を一時中断するが、ＳＰＯ２６０台まで低下みら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054A3AAF4934DD19
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳幼児病棟にてポータブル脳波検査を行った際、周辺のチューブ類に対する配慮が不足しており、検査後片付けの際電源コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08678460213E875F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術後当日、血栓予防のためにフットポンプを装着した。15時のラウンド時にフットポンプの電源を切り、足にト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0983779F07167D91
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩後のガーゼカウントする前に清拭ケアをしてしまった 産後直後に‘糸’‘針’‘分娩セット’‘ガーゼ’のカウン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB9E320EC7DC15
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B075E45D25C82C3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、４?０バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6BF2BB620301ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤勤務者より申し送りがおこなわれ、CHDFなどの機械を含む周辺機器の申し送りがおこなわれた。この際、CHDF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9A28444AC54599
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検後、新人職員が点検及びデータ入力を行い、当事者は誤りがないか確認した。しかし、まだ仕事に不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCF150AFABDE3ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器が吸引できないと看護師から点検依頼を受け点検を行なったところ、機器内部回路チューブの接続外れを確...
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