事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02210DC9D8A15FA6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟から車いすに輸液ポンプを付属させた状態で歯科口腔外科外来診察室へ移動してきた。車いすから処置椅子に移動した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD10B4378E441BC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧（ＰＡＰ）と右心内圧（ＲＡＰ）の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2DF630EA7B768D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラの準備を看護補助員に依頼した。 スコープを置く台の上に、大腸検査用スコープと胃カメラ用のスコープが置い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A54B7C2466BE77
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大脳動脈瘤破裂に対しコイル塞栓術施行の患者。自発呼吸乏しく，人工呼吸器装着中。17時患者ケア表に人工鼻交換日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6C77A9BC7E120A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時４０分に人工呼吸器チェックをした際に、１回換気量が７７０に変わっていた。 しかし、当日の１６時頃ＭＲＩ撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2A08033C47793C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
拡大胸腺摘出術の術後1日目であり、胸腔ドレナージ中である。バイタルサイン測定時、ドレーン挿入部位・位置の観察、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D2B0F2D4FB5D20
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
動注療法の際、造影剤注入機から抗癌剤を投与してしまった。さらに投与するための投与ボタンも自ら押してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4681C8C19631708E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌でエトポシド化学療法2日目の患者。ドリップアイを使用し点滴管理をおこなっていた。 エトポシド投与が終了し生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEEB2C8D669D97D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2時頃後頭部打撲で入院となった患者。2:20頃「朝お願いします」とコメントの入った心電図のオーダーが入っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54317E886989675F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテ室での心臓血管外科、血栓除去術にて弓部置換用ネラトンの中身が８号ネラトンではなく３号ネラトンが組まれてしま...
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