事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H222624E11A515A80
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダイヤル式の酸素流量計を使用し、経鼻カニューレ使用し酸素1.5リットル/minを投与していた。6時の検温時に酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E685F5E21EDAAC6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始から30分後に再循環測定が自動的に入る設定となっている。計測がエラーとなっていたため、再測定する際、血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522BBEBEFBED948D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DM外来前の問診時に体重計を測る事になっているが、3人測った所でDr.から、体重の減り幅が大きいとの指摘あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66E0145115862516
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PIカテーテルの閉塞アラームが鳴ったため、ヘパリンのフラッシュを施行。その際、シリンジポンプ側に圧が逃げ、逆流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H694132F02237109F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マスター負荷心電図の負荷直後の心電図をとろうとした所、心電計のスタートボタンが作動せず、負荷直後の心電図がとれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DC299EC39C12430
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後当日の患者が術後点滴と子宮収縮薬を投与していた。術後点滴を助産師2名で16時に更新し、5RとA型ポンプの作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77C8A7A0F973E1EB
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時30分に脱血不良によりアラームがあり訪室すると、設定が血液量150mL/m、補液量400mL/h、透析液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H935D8D00AB32C071
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
計画通り正しく治療した後に、MOSAIQの画面上に「計画していた線量より0.9MU少ない量が照射されました。」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFCD00A7A6F04536
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析施行時にシャントに穿刺針を2本穿刺。接続後、動脈ラインを足に引っ掛け誤抜去した。