事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303F318B49FCD8D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時45分頃に、EDtubeから注入を開始した。14時過ぎ、母親から注入が開始されていないことを指摘される。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C207A3133243E2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に静脈側エアトラップチャンバに生食が満たされていなかったため、気泡検知器が作動した。静脈側エアトラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D5BF9314634D1F7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０：４５ 他看護師より、ナースコールが鳴らないと詰め所に来ていると連絡あり。他看護師にて確認すると、離床セン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65E2212357C9DDAF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼瞼下垂手術の器械出しについていた。患者入室後に形成セットを器械台に出した。眼瞼セットが空いていなかったが、外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68933F753376F44E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械出し担当であり、ＴＨＡの術前準備していた。別件でＴＨＡコンティナ器械で筋鉤にセメント付着していたイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68CBE2130158C7E9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械準備業務（以下ＣＨとする）担当者は、前日に口蓋裂コンテナの振り分けを行った。その日、口蓋裂手術は２件あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69F792E09411B268
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析供給装置液置換時に患者監視装置のカプラを上げたため、患者監視装置の装置準備（自己診断工程）中断。アラーム発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D5C669E1CEE6619
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＯＰＥ室の体重記載が9kgになっていたため、呼吸器は小児用回路でICUに設置されていた。ベッド作成は自ら行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A630EF90BD7407F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
月曜日の朝礼の前に、血圧計・パルスオキシメータの準備や確認をせず、機器チェックの際に問題ないと返答してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H917971C2AE9151AB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通外傷で両脛骨腓骨骨折・気胸で胸腔ドレーン挿入している。全麻で両脛骨腓骨・観血的整復固定手術施行。準夜で病棟...
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