事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4FE3ED60200944
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の勤務交代時に前勤務者とのダブルチェックを行った際、テンポラリーペースメーカーのペーシングリードと接続部は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E44EA796D43C32F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7時半、輸液ポンプの気泡アラームあり訪室すると8時交換予定のソルデム輸液が空になっているところを発見。本日より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2896FF924ABAE568
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弁形成手術の弁尖切除に使用していたジャミソン剪刀の刃先が欠けていることを執刀医が発見した。術野で使用中に刃先の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FF70D600C09C73
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
植込型補所人工心臓Jarvik装着患者。 6時頃病室よりアラーム鳴り訪室。 朝の据え置きバッテリーから携帯型バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3983EC895FBA9788
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポータブルX線装置のバッテリーが撮影直前に切れ、充電、再起動に15分ほどの時間を要した。そのためX線撮影用のF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5597A18724B8503D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外来手術の骨内異物除去術の際、患肢駆血目的で使用するタニケット（電動式動脈駆血装置）を執刀前に加圧したがリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63FFAC5F56A6FA01
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎盂摘出術の器械出しについていた。術中トンプソン開創器を使用し、手術終了後、カウントを実施し、準夜に使用器械の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AA4420BEFB70B65
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来患者が医療指示箋を調剤室に持ってきて、グルコースモニタリングシステムであるEnliteセンサを払い出す時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H783DC6DB9212820A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VAS創部悪化にて○／２２に病棟へ入院。その後、○／２５にインフルエンザ陽性、○／２７に右後頭葉皮質下出血あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D3B7F5D439997B5
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左中指再接合術で器械だし介助なし、外回り看護師のみの手術で外科医がマイクロの針を紛失した。 マイクロ手術開始時...
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