事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00041ECB539DB2B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SSSにて入院。本日11時にHCUより転入。昼食後薬準備しPCを持って患者の元で内服薬確認し内服させたがオパル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DBD6BED2FDFE9B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離で9月2日にTEVAR施行されている患者。4日にICUより一般病棟に転棟している。ICU退室後よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5130C9C6058E9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり、「うかっとしていて、夕食後の薬を飲むつもりが朝食後の薬を飲んでしまったよ。」との報告あり。自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5F83AC8C37807
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬の殻確認を行ったところ、朝食後のみ内服しているアテレックの殻が入っている。これまでは全ての薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045CDA8A462ECC0F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
af ABLのために入院された患者。他院で関節リウマチを指摘されており、ブシラミン100mg1錠内服されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F0654F57C0E579
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
エリキュース過剰与薬の件について。持参薬使用の入院当日の患者。夕食後の一包化は4錠であったが、実施入力欄上は5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09630B5213642043
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
減量すべき内服薬を減量せずに4日間投与した。「ブレディニン錠50mg1錠を割って朝夕食後に半錠ずつ内服」の一般...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09707DA17CCF9884
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時30分 1日配薬内服自己管理中の患者よりナースコールあり、「胸がしんどくて右側に寝返りしたら動悸がしたの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E01DAE1193EAE7C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・不穏時のレスキューを誤って使用してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105B4F5BD4FB8E2C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈点滴よりノボリンR12単位の入った高カロリー輸液(エルネオパ)を輸液ポンプを使用し投与していた。0時よ...