事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032B44AF959CC58F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者A：化学療法後、１.ヴィーンD、２.ソルデム３Aの輸液後へパロック予定の患者。 患者B：化学療法後、ソリュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DCF767A257FDB5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】看護師Ｚは患者Ａと患者Ｂの薬包を重ねた状態で看護師Ｙに名前を告げずに手渡した。看護師Ｙは2名分の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A45D9D4DE00608C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＶＡＲ後の患者。本日造影CT施行。 PDA認証及び看護師間ダブルチェックを行わず点滴台に置いてあった500m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD1D8E566E507A0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時にペア看護師とともに担当患者の朝の内服薬をダブルチェックし配薬カートに保管している。7時30分に配薬カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF9E96DF41F4E7A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に輸液更新を行った際、同室者2名の患者の輸液を逆に更新してしまった。翌日他の看護師が気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10F710913DED62E1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌患者の入院の整理を行っている時に膵臓癌の患者に処方された麻薬を薬剤部に受領に行くよう依頼される。肺癌患者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1253EBD114E5B8DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜、患者Ａと患者Ｂの翌日の１日配薬を処方箋と薬と照らし合わせ、薬を配薬ボックスに組んだ。当事者は朝患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F0D93778043230
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射室で 患者○、ミルセラ ２５μｇ／０．３ｍｌ皮下注だったが、患者○△の強ミノ３Ａを間違えて注射してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H203D5268CFCEE089
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼休憩後、リーダーからの申し送りでエコーのための鎮静を指示され、患者Ａへの指示を患者Ｂと聞き違え、エスクレ座薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C84198BAC0D7010
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Todo で散瞳指示がとんできた時に、指示と違う患者のケアシート欄に「右散瞳」と記入してしまった。散瞳をして回...
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