事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DECC66AFFCE57A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院処方薬を確認せずに渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03220EBAC79CDF60
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・オキノームの投薬時にカルテ実施入力を先付け処方日で入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0614C53675E11C6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書の1包化(1)に、ミカルディス錠40mg、アムロジンOD錠5mg、ネキシウムカプセル20mg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FA07E9AB79BB80
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・毒薬(ウブレチド)を破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0924E1CDF098968E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管免疫芽球性T細胞性リンパ腫に対して化学療法を○月18日にオーダー。本来、THP?COP療法をオーダーする予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC53B0AC82AD32C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍にて入院中の患者。生検手術にてグリオーマと診断され、抗癌剤と放射線による治療を行っている。反回神経麻痺・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B867E34998DFCAB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PNSのペアが時短看護師であり、オペ前患者の入院も担当してくれていた。午後のラウンド時、分薬が終わっておらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1662D7C31F5149
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後与薬担当の看護師であった。朝食後薬のシナール配合顆粒を与薬しようとした所、残数が1包不足していることを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2448F5BCFF5D5C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後よりご本人が退院したいと不穏となり、家人に来院して頂き急な外泊となった。その頃病棟ではセンサーマットが鳴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC23A6A1DD703D1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
TS-1を朝夕で各3錠ずつ内服の処方であった。看護師管理であり、看護師2名で処方オーダーで用法用量を確認すると...