事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H207D89AADE91BCE8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルと生食10mLで投与するものを誤って生食20mLで作成してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29699F49CABB9331
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中にD?Dダイマーの検査結果が高値であったため、下肢血管エコーを午後より行うと主治医より指示あり。下肢血管エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0224168C270786
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D34047CB471EA72
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
初めての受け持ち、チェックリストに沿って事前準備はした。 ミダゾラム注10mg「テバ」 2mL 1Aと生食液N...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AA373C19B7E7B15
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院中のルート確保のために外来注射室へ来室した。患者が来室した際に注射室内は看護師Bが一時的に席を外して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53EDCA5CA44B1AF5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、アバスチンとアリムタの治療予定であった。前投薬を準備する際に、本来アリムタの前の前投薬として投与するデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89EC9959E7548F4D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・側管よりカルチコール10mLの静脈注射の指示のところ、生食100mLの中に混注してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA48BAD666D4A8FCD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・生食とアナペインの混合時の量の間違いに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBDDABA92A3EF61A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
上行結腸癌で術後点滴管理を行っている。本日の点滴分をダブルチェックし、1トレイに3?(2)・3?(3)と点滴ラ...