事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44A5532F13B87A80
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:42に病棟からピアーレDS95%をすぐに飲ませたいとの連絡があり、ピアーレDS95% 6包 分3 毎食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BE0CD4D79C47E4D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨骨接合術に入っており、末梢神経ブロックの指示薬剤で0.75%アナペイン20mL+生食20mLを入っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72816099A80DD8ED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
リン酸バッファーの処方があった。薬剤部からは原液で上がってくるため、病棟で希釈して使用していた。以前に希釈済み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B6E1CABCEE8170A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤指示書にデカドロン錠4mg2錠朝食後4日分の記載があるが、コメントには「吐き気予防 Day3 Day4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA7723E00E0E6E1A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬で薬袋に記入されている用法を鑑別書に入力し鑑別書を作成した。本来は、薬袋に朝・昼食後の用法を朝・昼・夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE9F77FF48002582
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時45分処方のランソプラゾールOD錠15mgの用法が就寝前から朝食後へと変更になった。変更になった時にはすで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF21D01EB3871E544
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時40分に眠剤を金庫から出す際に、本日眠剤内服すると明日からの薬がないため新しい処方がないか確認した。別患...