事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件

1/10
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01990051F8C1A5DF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠5mgのところに、レニベース錠2.5mgが入っているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0827BD9407B52D19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴輸液シールの貼り間違い 緊急帝王切開の術後の輸液シールの貼り間違い。 薬剤(輸液)に「名前,日付,薬品名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DBDCC4A03601FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包監査で、分包された薬剤のうち、朝分の1包でタムスロシン塩酸塩OD錠0.2mgが1錠不足していることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E5A6A3F0780F8A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に9包のうち2包にベリチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1393C23A94D82BAE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱傷処置時に使用するケタラールを処置台で準備している時に起こった事例。トレイにバイアル(ケタラール)を置き、違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D51EA3984A32F4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール錠200mg 3錠 毎食後、メチコバール錠500μg 3錠 毎食後、リリカカプセル25mg 2CA ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E8563272C2C297
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は新人の当事者3が調剤したミヤBM細粒6g分3のダブルチェックをした際、本来計量調剤するべきところ、ヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF05610BD818045
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時30分過ぎ、薬剤部抗がん剤調製室にて、該当患者の抗がん剤調製(パクリタキセル、カルボプラチン)を開始した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20794084FAF22DD0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を組む際○/28〜組むつもりが4/30からセットしてしまった。○/28が(木)○/29が祝日で金曜日と勘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27E876FB54D44579
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCAポンプのラベルに、フェンタニル注射液0.1mg2mlを18mlと記載するべきところ、モルヒネ塩酸塩注射液...